Formulario de solicitud de prueba remota de FLS This form is for institutions wishing to schedule an FLS remote testing date for up to ten test candidates in a single day. Este formulario debe enviarse al menos tres meses antes de las fechas solicitadas. Una vez recibido el formulario por SAGES y confirmada una de las fechas solicitadas, se generará una factura y se enviará por correo electrónico a la persona de contacto designada en el formulario. Las facturas deben ser pagadas 30 dÃas antes de la fecha de la prueba solicitada. Una vez que se confirma la fecha de la prueba, the institution must follow the instructions in the confirmation email and adhere to the listed due dates for submission of information. Nombre del programa/institución*Datos de facturación (para factura)Dirección* Dirección 2 Ciudad* Estado / Provincia / Región* Código postal* PaÃs*AfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraangolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánbahamasBaréinbangladeshbarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenÃnislas BermudasButánBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeRepública CentroafricanaChadChilePorcelanaColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República de laCosta RicaCôte d'IvoireCroaciaCubaChipreRepublica checaDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopÃaFiyiFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGreciaGroenlandiaGranadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BisáuGuayanaHaitÃHondurasHong KongHungrÃaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJordánKazajistánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del SurKuwaitKirguistánLaosletoniaLÃbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituanialuxemburgomacedoniaMadagascarMalauiMalasiaMaldivasMalÃMaltaIslas MarshallMauritaniaMauricioMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliamontenegroMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaÃses BajosNueva ZelandaNicaraguaNÃgerNigeriaNoruegaIslas Marianas del NorteOmánPakistánpalaosPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPoloniaPortugalPuerto RicoKatarRumaniaRusiaRuandaSan Cristóbal y NievesSanta LucÃaSan Vicente y las GranadinassamoaSan MarinoSanto Tomé y PrÃncipeArabia SauditaSenegalSerbia y MontenegroSeychellesSierra LeonaSingapurEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaEspañaSri LankaSudánSudán, SurSurinamSuazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaIrtongaTrinidad y TobagoTúnezPavoturkmenistánTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Ãrabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Virgenes, británicoIslas Virgenes, A NOSOTROS.YemenZambiaZimbabueNombre del contacto de facturación* Correo electrónico de contacto de facturación* Información del facilitador - (NO se recomienda que un médico actúe como facilitador)Nombre del facilitador***Debe ser alguien que trabaje en el laboratorio de habilidades y/o que haya tenido alguna experiencia con la caja de entrenamiento FLS y los instrumentos laparoscópicos.. TÃtulo del trabajo del facilitador* Descripción del trabajo del facilitador*Correo electrónico del facilitador* Seleccione su elección para la administración de la prueba escrita. SOLO ELIGE UNO:* Opción 1: Las personas que rinden el examen completarán la parte escrita del examen usando el servicio de evaluación OLP y tomarán el examen escrito no antes de las siete (7) dÃas antes o después de las siete (7) dÃas siguientes a la fecha en que toman la prueba de habilidades. Opción 2: Los examinados completarán la parte escrita del examen el mismo dÃa que toman la parte de habilidades., utilizando un facilitador adicional en su institución. Institution will provide computers and a separate, but close, room for administration of the written exam. facilitador 2 Nombre*Si elige la opción #2 sobre, por favor complete la siguiente información sobre el facilitador adicional: facilitador 2 TÃtulo profesional* facilitador 2 Descripción del trabajo*facilitador 2 Correo electrónico* Información de prueba remotaNombre de la persona que llena este formulario (Contacto principal)*(enlace para pruebas in situ en las instalaciones) Correo electrónico de contacto principal* Número de teléfono de contacto principal*Número de candidatos elegibles para la prueba FLS para un dÃa de prueba*12345678910Fecha preferida de prueba remota en el sitio #1* MM barra diagonal DD barra AAAA Fecha preferida de prueba remota en el sitio #2* MM barra diagonal DD barra AAAA Fecha de prueba in situ remota preferida #3* MM barra diagonal DD barra AAAA ¿Necesitará un dÃa consecutivo adicional de prueba??*SÃNoNúmero total de examinados adicionales*I understand that filling out this form does not guarantee a remote testing date. En el caso de que ninguna de las fechas preferidas enumeradas anteriormente esté disponible, Entiendo que la oficina de SAGES se comunicará conmigo directamente para informarme y es posible que deba completar un formulario de solicitud adicional.. Entiendo que si no lleno este formulario correctamente o en su totalidad, es posible que la oficina de SAGES no responda.. I understand that FLS Remote Testing is reserved for up to ten eligible test candidates prepared to take the FLS exam on the scheduled date. Todas las fechas de prueba que he enumerado anteriormente son precisas y nuestras instalaciones las acomodarán si se confirman..Firma