Formulario de solicitud del centro de pruebas de FLS Nombre de la Institución* Afiliado Académico (si es aplicable) CirugÃa ACGME# (si es aplicable) Dirección de la institución (donde se llevarÃan a cabo las pruebas de FLS)* Dirección Dirección 2 Ciudad Expresar / Provincia / Región CÓDIGO POSTAL / Código postal AfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraangolaanguilaAntártidaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánbahamasBaréinbangladeshbarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenÃnislas BermudasButánBoliviabonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÃndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChilePorcelanaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCurazaoChipreChequiaCôte d'IvoireDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEsuatiniEtiopÃaIslas MalvinasIslas FaroeFiyiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia francésTerritorios Franceses del SurGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuerneseyGuineaGuinea-BisáuGuayanaHaitÃIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungrÃaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla del hombreIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiCorea, Democratic People's Republic ofCorea, Republica deKuwaitKirguistánLao People's Democratic RepublicletoniaLÃbanoLesotoLiberiaLibiaLiechtensteinLituanialuxemburgoMacaoMadagascarMalauiMalasiaMaldivasMalÃMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliamontenegroMontserratMarruecosMozambiqueBirmaniaNamibiaNauruNepalPaÃses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNÃgerNigeriaNiueIsla Norfolkmacedonia del norteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánpalaosPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinaspitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarRumaniaFederación RusaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Elena, Ascensión y Tristan da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucÃaSan MartÃnSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinassamoaSan MarinoSanto Tomé y PrÃncipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan MartÃnEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del sur y las islas Sandwich del surSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Ãrabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, la República Unida deTailandiaTimor leyóIrTokelautongaTrinidad y TobagoTúnezturkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTurquíaIslas menores alejadas de EE. UU.UgandaUcraniaEmiratos Ãrabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Virgenes, británicoIslas Virgenes, A NOSOTROS.Wallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Aland PaÃs Nivel de instituto de educación acreditado por ACS 1 ACS AEI Fecha de caducidad MM barra diagonal DD barra AAAA Instituto de Educación ACS Nivel II ACS AEI Fecha de caducidad MM barra diagonal DD barra AAAA Estándar 1: PersonalCampeón FLSInformación de campeones de FLS. Adjunte el CV actual de FLS Champion a esta solicitud.Nombre* Primero Ultimo TÃtulo profesional* Departamento* Correo electrónico* Teléfono*Miembro activo de SAGES?* Sà NO Año de certificación FLS* Papel en la educación para residentes (por favor describa)*Candidato a supervisor #1Consulte el Criterio 1.2 para los requisitos del candidato a supervisor. Adjunte el CV actual del candidato a supervisor 1 a esta aplicación. *Cada centro de pruebas solicitante puede presentar hasta 3 (pero no más que) supervisor de candidatos para la formación.Nombre* Primero Ultimo Actual tÃtulo de trabajo* Departamento* Correo electrónico* Teléfono*Descripción breve del trabajo (3-4 oraciones)*Los supervisores deben dedicar 5% Actividades relacionadas con FTE a FLS y debe estar familiarizado con el equipo laparoscópico.* Seleccionar todo es capaz de dedicar 5% Actividades relacionadas con FTE a FLS Está familiarizado con el equipo laparoscópico. Candidato a supervisor #2Consulte el Criterio 1.2 para los requisitos del candidato a supervisor. Adjunte el CV actual del candidato a supervisor 2 a esta aplicación. *Cada centro de pruebas solicitante puede presentar hasta 3 (pero no más que) supervisor de candidatos para la formación.Nombre Primero Ultimo Actual tÃtulo de trabajo Departamento Correo electrónico TeléfonoDescripción breve del trabajo (3-4 oraciones)Los supervisores deben dedicar 5% Actividades relacionadas con FTE a FLS y debe estar familiarizado con el equipo laparoscópico. Seleccionar todo es capaz de dedicar 5% Actividades relacionadas con FTE a FLS Está familiarizado con el equipo laparoscópico. Candidato a supervisor #3Consulte el Criterio 1.2 para los requisitos del candidato a supervisor. Adjunte el CV actual del candidato a supervisor 3 a esta aplicación. *Cada centro de pruebas solicitante puede presentar hasta 3 (pero no más que) supervisor de candidatos para la formación.Nombre Primero Ultimo Actual tÃtulo de trabajo Departamento Correo electrónico TeléfonoDescripción breve del trabajo (3-4 oraciones)Los supervisores deben dedicar 5% Actividades relacionadas con FTE a FLS y debe estar familiarizado con el equipo laparoscópico. Seleccionar todo es capaz de dedicar 5% Actividades relacionadas con FTE a FLS Está familiarizado con el equipo laparoscópico. Estándar 2: EquipoCampeón para completar esta sección.Nuestra Institución posee al menos 2 Cajas de entrenamiento FLS en buen estado de funcionamiento con todas las piezas/accesorios necesarios.* Sà NO Nuestra institución cuenta con todos los siguientes equipos con el único propósito de realizar pruebas y capacitación de FLS:*• 2 conductores de agujas laparoscópicas (no autoenderezable) • 1 laparoscopic locking grasper • 1 closed knot pusher • 1 open knot pusher • 2 Maryland dissectors • laparoscopic scissors (debe tener suficiente a mano para reemplácelos cuando estén aburridos) • 2 (10mm mÃnimo) trocares de perfil bajo Sà NO Nuestra institución tiene al menos 2 monitores (1 por cada caja de entrenador) para uso exclusivo con las cajas de entrenamiento FLS que cumplen con el estándar mÃnimo.* Sà NO Nuestra institución tiene al menos 2 computadoras dedicadas para pruebas FLS (consulte el documento de requisitos de la computadora para obtener información más especÃfica).* Sà NO Nuestra institución tiene un espacio dedicado para las pruebas de FLS (adjunte el plano de planta del espacio que se utilizará para las pruebas de FLS).* Sà NO Nuestra Institución cuenta con los siguientes insumos a la mano asà como la posibilidad de continuar adquiriendo los siguientes insumos:*• FLS approved rubber penrose drains • 18” pre-tied ligating loops • FLS approved Single circle gauze sheets • FLS approved red foam organs • 2-0 seda (o seda suave) suture at least 90cm in length on an SH or V-20 type needle • Disposable endoscopic scissors or scissor tips (1 unidad nueva/ 10 probadores en promedio) Sà NO Nuestra institución comprende que existen costos asociados con la administración del examen FLS y la obtención de los suministros/equipos necesarios que la tasa de reembolso por examen de SAGES puede no cubrir..* Sà NO Estándar 3: Apoyo InstitucionalAdjunte una carta de la escuela de medicina y/o la administración del hospital que describa su intención de apoyar el tiempo del personal., fondos, y el espacio necesario para convertirse y mantener el estatus de centro de pruebas de FLS.Para FLS campeón: He leÃdo y entiendo el documento de Estándares y Criterios del Centro de Pruebas de FLS. Entiendo que si nuestra institución no cumple o no puede cumplir con estos estándares por cualquier motivo, nuestra solicitud puede ser rechazada o nuestro Centro de Pruebas FLS puede ser desactivado. Toda la información anterior es correcta según mi leal saber y entender y he llenado esta solicitud con la mayor precisión posible..*He leÃdo y entiendo el documento de Estándares y Criterios del Centro de Pruebas de FLS. Entiendo que si nuestra institución no cumple o no puede cumplir con estos estándares por cualquier motivo, nuestra solicitud puede ser rechazada o nuestro Centro de Pruebas FLS puede ser desactivado. Toda la información anterior es correcta según mi leal saber y entender y he llenado esta solicitud con la mayor precisión posible.. Sà NO Champion's Full Name* Primero Ultimo Champion's Title* Instrucciones de envÃoEl pago de la tarifa de solicitud debe acompañar a la solicitud completa. Consulte el programa de tarifas del FLS Test Center para conocer el costo.. Si paga con tarjeta de crédito, por favor complete el siguiente formulario. A continuación también se proporcionan instrucciones para el pago con cheque.. Las solicitudes son revisadas por miembros selectos del comité de FLS y los directores de FLS semestralmente (primavera y otoño). Solicitudes enviadas del 1 de septiembre al febrero 28 será revisado en la primavera. Solicitudes enviadas del 1 de marzo al 1 de agosto 31 será revisado en el otoño. Avisos sobre la aprobación de la solicitud, negación, o el estado pendiente se enviará por correo electrónico al campeón de FLS a la dirección de correo electrónico proporcionada en la solicitud. Visa tarjeta MasterCard amex Número de tarjeta Fecha de caducidad MM barra diagonal DD barra AAAA Código de seguridad (3 dÃgitos en el reverso de la tarjeta, amex: 4 dÃgitos en el frente de la tarjeta) 3 dÃgitos en el reverso de la tarjeta, amex: 4 dÃgitos en el frente de la tarjeta Nombre del titular de la tarjeta Primero Ultimo El pago debe acompañar la solicitud He enviado por correo un cheque a nombre de SAGES He enviado un giro postal a SAGES (para pedidos internacionales) Pago por correo si paga con cheque a la siguiente dirección (los cheques deben ser pagaderos a SAGES; with ‘FLS’ in the memo field): SABIOS Atención: Programa FLS 11300 bulevar olÃmpico oeste Suite 600 Los Angeles, California 90064 CV del campeón*máx.. tamaño del archivo: 512 MEGABYTE.Procurador 1 CV*máx.. tamaño del archivo: 512 MEGABYTE.Procurador 2 CVmáx.. tamaño del archivo: 512 MEGABYTE.Procurador 3 CVmáx.. tamaño del archivo: 512 MEGABYTE.Plano de planta del espacio que se utilizará para las pruebas de FLS*máx.. tamaño del archivo: 512 MEGABYTE.Carta de la escuela de medicina y/o la administración del hospital que describa su intención de apoyar el tiempo del personal, fondos, y el espacio necesario para convertirse y mantener el estatus de centro de pruebas de FLS.*máx.. tamaño del archivo: 512 MEGABYTE.Adjunte una carta de la escuela de medicina y/o la administración del hospital que describa su intención de apoyar el tiempo del personal., fondos, y el espacio necesario para convertirse y mantener el estatus de centro de pruebas de FLS.