Formulaire de demande de test à distance FLS This form is for institutions wishing to schedule an FLS remote testing date for up to ten test candidates in a single day. Ce formulaire doit être soumis au moins trois mois avant les dates demandées. Une fois le formulaire reçu par la SAGES et une des dates demandées est confirmée, une facture sera générée et envoyée par courriel à la personne de contact désignée sur le formulaire. Les factures doivent être payées 30 jours avant la date de test demandée. Une fois qu'une date de test est confirmée, the institution must follow the instructions in the confirmation email and adhere to the listed due dates for submission of information. Nom du programme/établissement*détails de facturation (pour facture)Adresse de la rue* Ligne d'adresse 2 Ville* État / province / région* Zip / code postal* Pays*AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieL'AutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBengladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie HerzégovineBostwanaBrésilBrunéiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresCongo, République démocratique duCongo, République de laCosta RicaCôte d'IvoireCroatieCubaChypreRépublique TchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique dominicaineTimor orientalEquateurEgypteLe sauveurGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKoweitKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMauritanieMauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueBirmanieNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNorvègeÃŽles Mariannes du NordOmanPakistanPalaosPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognele PortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbie et Monténégroles SeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieîles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan, SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeAllerTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineEmirats Arabes UnisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaViêt NamLes iles vierges, BritaniqueLes iles vierges, NOUS.YémenZambieZimbabweNom du contact de facturation* Courriel du contact de facturation* Informations sur l'animateur - (Il n'est PAS recommandé qu'un médecin agisse comme facilitateur)Nom de l'animateur***Doit être quelqu'un qui travaille dans le laboratoire de compétences et/ou qui a de l'expérience avec la boîte d'entraînement FLS et les instruments laparoscopiques. Titre du poste de facilitateur* Description du poste d'animateur*Courriel de l'animateur* Sélectionnez votre choix pour l'administration du test écrit. CHOISISSEZ-EN UN SEUL:* Option 1: Les candidats passeront la partie écrite de l'examen en utilisant le service de test OLP et passeront le test écrit au plus tôt sept (7) jours avant ou après sept (7) jours suivant la date à laquelle ils passent le test de compétences. Option 2: Les candidats passeront la partie écrite de l'examen le jour même où ils passeront la partie compétences, utiliser un facilitateur supplémentaire dans votre établissement. Institution will provide computers and a separate, but close, room for administration of the written exam. Facilitateur 2 Nom*Si vous avez choisi l'option #2 au dessus de, veuillez compléter les informations suivantes sur le facilitateur supplémentaire: Facilitateur 2 Titre d'emploi* Facilitateur 2 Description de l'emploi*Facilitateur 2 E-mail* Informations sur les tests à distanceNom de la personne remplissant ce formulaire (Contact principal)*(liaison pour les tests sur site dans l'établissement) Courriel du contact principal* Contact principal Numéro de téléphone*Nombre de candidats éligibles au test FLS pour une journée de test*12345678910Date préférée des tests sur site à distance #1* MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Date préférée des tests sur site à distance #2* MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Date de test sur site à distance préférée #3* MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Aurez-vous besoin d'une journée consécutive supplémentaire de test?*OuiNonNombre total de candidats supplémentaires*I understand that filling out this form does not guarantee a remote testing date. Dans le cas où aucune des dates préférées énumérées ci-dessus n'est disponible, Je comprends que le bureau de la SAGES me contactera directement pour me le faire savoir et je devrai peut-être remplir un formulaire de demande supplémentaire. Je comprends que le fait de ne pas remplir correctement ou complètement ce formulaire peut entraîner l'absence de réponse du bureau de la SAGES. I understand that FLS Remote Testing is reserved for up to ten eligible test candidates prepared to take the FLS exam on the scheduled date. Toutes les dates de test que j'ai énumérées ci-dessus sont exactes et seront prises en charge par notre établissement si elles sont confirmées.Signature