Formulaire de demande de centre d'examen FLS nom de l'institution* Affilié académique (le cas échéant) Chirurgie ACGME # (le cas échéant) Adresse municipale de l'établissement (où les tests FLS auraient lieu)* Adresse de la rue Ligne d'adresse 2 Ville État / Province / Région ZIP *: FRANÇAIS / code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieL'AutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBengladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint Eustache et SabaBosnie HerzégovineBostwanaÃŽle BouvetBrésilTerritoire britannique de l'océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCap-VertCambodgeCamerounCanadaÃŽles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineL'île de noëlÃŽles CocosColombieComoresCongoCongo, République démocratique dules ÃŽles CookCosta RicaCroatieCubaCuracaoChypreTchéquieCôte d'IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique dominicaineEquateurEgypteLe sauveurGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieDans SwatEthiopieles îles FalklandÃŽles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyane FrançaisePolynésie françaiseTerres australes françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÃŽle Heard et îles McDonaldSaint-SiègeHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeîle de ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiCorée, Democratic People's Republic ofCorée, République deKoweitKirghizistanLao People's Democratic RepublicLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueBirmanieNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiuél'ile de NorfolkMacédoine du NordÃŽles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalaosPalestine, État dePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognele PortugalPorto RicoQatarRoumanieFédération RusseRwandaRéunionSaint BarthélemySainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSaint MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieles SeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieîles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudSoudan du sudEspagneSri LankaSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaïwanTadjikistanTanzanie, la République unie deThaïlandeTimor luAllerTokélaouTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanîles Turques-et-CaïquesTuvaluTurquieÃŽles mineures éloignées des États-UnisOugandaUkraineEmirats Arabes UnisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaViêt NamLes iles vierges, BritaniqueLes iles vierges, NOUS.Wallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabweIles Aland Pays Niveau institut d'éducation accrédité ACS 1 ACS AEI Date d'expiration MM barre oblique JJ barre oblique AAAA ACS Education Institute Niveau II ACS AEI Date d'expiration MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Standard 1: PersonnelChampion FLSInformations sur les champions FLS. Veuillez joindre le CV actuel du champion FLS à cette candidature.Nom* Première Durer Titre d'emploi* département* E-mail* Téléphoner*Membre actif de la SAGES?* OUI NON Année de certification FLS* Rôle dans l'éducation des résidents (décrivez s'il vous plait)*Candidat surveillant #1Veuillez vous référer au critère 1.2 pour les besoins des candidats surveillants. Joindre le CV actuel du candidat surveillant 1 à cette demande. *Chaque centre d'examen candidat peut soumettre jusqu'à 3 (mais pas plus que) surveillant des candidats à la formation.Nom* Première Durer Titre actuel d'emploi* département* E-mail* Téléphoner*Brève Description du poste (3-4 Phrases)*Les surveillants doivent consacrer 5% ETP aux activités liées aux FLS et devrait être familier avec l'équipement laparoscopique.* Tout sélectionner est capable de se consacrer 5% ETP aux activités liées aux FLS Connaît l'équipement laparoscopique Candidat surveillant #2Veuillez vous référer au critère 1.2 pour les besoins des candidats surveillants. Joindre le CV actuel du candidat surveillant 2 à cette demande. *Chaque centre d'examen candidat peut soumettre jusqu'à 3 (mais pas plus que) surveillant des candidats à la formation.Nom Première Durer Titre actuel d'emploi département E-mail TéléphonerBrève Description du poste (3-4 Phrases)Les surveillants doivent consacrer 5% ETP aux activités liées aux FLS et devrait être familier avec l'équipement laparoscopique. Tout sélectionner est capable de se consacrer 5% ETP aux activités liées aux FLS Connaît l'équipement laparoscopique Candidat surveillant #3Veuillez vous référer au critère 1.2 pour les besoins des candidats surveillants. Joindre le CV actuel du candidat surveillant 3 à cette demande. *Chaque centre d'examen candidat peut soumettre jusqu'à 3 (mais pas plus que) surveillant des candidats à la formation.Nom Première Durer Titre actuel d'emploi département E-mail TéléphonerBrève Description du poste (3-4 Phrases)Les surveillants doivent consacrer 5% ETP aux activités liées aux FLS et devrait être familier avec l'équipement laparoscopique. Tout sélectionner est capable de se consacrer 5% ETP aux activités liées aux FLS Connaît l'équipement laparoscopique Standard 2: ÉquipementChampion pour compléter cette section.Notre Institution possède au moins 2 Boîtes d'entraînement FLS en état de marche avec toutes les pièces/accessoires nécessaires.* OUI NON Notre établissement dispose de tous les équipements suivants dans le seul but de tester et de former les FLS:*• 2 porte-aiguilles laparoscopiques (non auto-redressant) • 1 pince à verrouillage laparoscopique • 1 pousseur de noeud fermé • 1 pousseur de noeud ouvert • 2 Dissecteurs Maryland • ciseaux laparoscopiques (doit en garder suffisamment sous la main pour les remplacer quand ils sont ternes) • 2 (10mm minimum) trocarts à profil bas OUI NON Notre établissement compte au moins 2 moniteurs (1 pour chaque boîte d'entraînement) à utiliser uniquement avec les boîtiers d'entraînement FLS conformes à la norme minimale.* OUI NON Notre établissement compte au moins 2 ordinateurs dédiés aux tests FLS (veuillez vous référer au document des exigences informatiques pour des informations plus spécifiques).* OUI NON Notre établissement dispose d'un espace dédié aux tests FLS (veuillez joindre le plan d'étage de l'espace à utiliser pour les tests FLS).* OUI NON Notre établissement dispose des fournitures suivantes ainsi que de la capacité de continuer à acquérir les fournitures suivantes:*• Drains Penrose en caoutchouc approuvés par FLS. • Boucles de ligature pré-nouées de 18 pouces • Feuilles de gaze à cercle unique approuvées FLS • Orgues en mousse rouge approuvés FLS • 2-0 soie (ou soie douce) suturer au moins 90 cm de longueur sur une aiguille de type SH ou V-20 • Ciseaux endoscopiques jetables ou pointes de ciseaux (1 nouvelle unité/ 10 testeurs en moyenne) OUI NON Notre établissement comprend qu'il y a des coûts associés à l'administration de l'examen FLS et à l'obtention des fournitures/équipements nécessaires que le taux de remboursement SAGES par examen peut ne pas couvrir.* OUI NON Standard 3: Appui institutionnelVeuillez joindre une lettre de la faculté de médecine et / ou de l'administration de l'hôpital décrivant leur intention de soutenir le temps du personnel, fonds, et l'espace nécessaire pour devenir et conserver le statut de centre d'examen FLS.Pour le champion FLS: J'ai lu et compris le document Normes et critères du centre d'examen FLS. Je comprends que si notre institution ne respecte pas ou ne peut pas respecter ces normes pour quelque raison que ce soit, notre candidature peut être refusée ou notre centre de test FLS désactivé. Toutes les informations ci-dessus sont correctes au meilleur de ma connaissance et j'ai rempli cette demande aussi précisément que possible.*J'ai lu et compris le document Normes et critères du centre d'examen FLS. Je comprends que si notre institution ne respecte pas ou ne peut pas respecter ces normes pour quelque raison que ce soit, notre candidature peut être refusée ou notre centre de test FLS désactivé. Toutes les informations ci-dessus sont correctes au meilleur de ma connaissance et j'ai rempli cette demande aussi précisément que possible. OUI NON Champion's Full Name* Première Durer Champion's Title* Instructions de soumissionLe paiement des frais de dossier doit accompagner la demande dûment remplie. Reportez-vous au barème des frais du FLS Test Center pour le coût. Si paiement par carte de crédit, merci de remplir le formulaire ci-dessous. Des instructions sont également fournies ci-dessous pour le paiement par chèque. Les candidatures sont examinées semestriellement par des membres sélectionnés du comité FLS et les directeurs FLS (printemps et automne). Candidatures soumises du 1er septembre au février 28 sera revu au printemps. Candidatures soumises du 1er mars au mois d'août 31 sera revu à l'automne. Avis concernant l'approbation de la demande, le déni, ou le statut en attente sera envoyé par e-mail au champion FLS à l'adresse e-mail fournie sur la demande. Visa MasterCard Amex Numéro de carte Date d'expiration MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Code de sécurité (3 chiffres au dos de la carte, Amex: 4 chiffres au recto de la carte) 3 chiffres au dos de la carte, Amex: 4 chiffres au recto de la carte Nom du titulaire Première Durer Le paiement doit accompagner la demande J'ai posté un chèque à l'ordre de SAGES J'ai envoyé un mandat à SAGES (pour les commandes internationales) Paiement postal si paiement par chèque à l'adresse suivante (les chèques doivent être libellés à l'ordre de SAGES; avec 'FLS' dans le champ mémo): SAGES À l'attention: Programme FLS 11300 Boulevard Olympique Ouest Suite 600 Les anges, Californie 90064 CV de champion*Max. taille du fichier: 512 Mo.Procureur 1 CV*Max. taille du fichier: 512 Mo.Procureur 2 CVMax. taille du fichier: 512 Mo.Procureur 3 CVMax. taille du fichier: 512 Mo.Plan d'étage de l'espace à utiliser pour les tests FLS*Max. taille du fichier: 512 Mo.Lettre de la faculté de médecine et / ou de l'administration de l'hôpital décrivant leur intention de soutenir le temps du personnel, fonds, et l'espace nécessaire pour devenir et conserver le statut de centre d'examen FLS.*Max. taille du fichier: 512 Mo.Veuillez joindre une lettre de la faculté de médecine et / ou de l'administration de l'hôpital décrivant leur intention de soutenir le temps du personnel, fonds, et l'espace nécessaire pour devenir et conserver le statut de centre d'examen FLS.